非切削治療とデジタル技術の導入：保険適用の新たな可能性

動画内容

診療記録の重要性

桐生先生は、診療記録の正確な記載が保険診療を行う上での基本であり、法律的なリスクを回避するための手段であることを強調しています。保険診療を行う際には、カルテの記載内容が診療の証明となり、指導や監査の場面で唯一の証拠となります。このため、診療記録は「正確で遅延なく記載すること」が不可欠です。

また、桐生先生は、カルテに記載するべき内容が「保険診療の点数表の解釈」に明記されていることを説明し、その内容を遵守する必要性を強調しています。例えば、歯科疾患管理料を算定する際には、何を記載しなければならないかが細かく規定されており、記録が不十分だと要件を満たしていないと判断され、査定の対象となる可能性があります。これは、患者への説明や合意の記録が不十分であった場合も同様です。

法的リスクの回避と患者との信頼関係の構築

診療記録は法的な証拠にもなりますが、それ以上に患者との信頼関係を築くための手段でもあります。特に、患者が受けた治療内容について明確に記録しておくことで、万が一トラブルが発生した際にも、適切な対応が可能です。桐生先生は、診療記録を詳細に記載することが、自らの身を守るためにも重要であると述べています。

また、勤務医がいる場合は、診療記録のチェックを定期的に行い、教育の一環として記録の正確さを維持することが推奨されています。電子カルテの導入や診療記録の効率化についても言及されており、技術の進化に対応する重要性が強調されています。

SOAP記載法の導入とその効果

診療記録を正確に記載するための方法として、「SOAP記載法」が紹介されています。この記載法は、患者の主訴（S）、観察された客観的情報（O）、診断評価（A）、治療計画（P）を順に整理して記載する方法です。具体的な患者の状況を正確に把握し、治療の効果を評価しやすくするために、この形式は非常に有効です。

AI技術の活用と効率化

桐生先生は、AI技術の活用についても触れています。診療記録の効率化のために、音声入力を利用して記録を行う方法が紹介されています。チャットGPTなどの音声入力機能を使用し、診療中のやりとりをリアルタイムで文字化し、後でSOAP形式に変換するという手法です。この方法を取り入れることで、診療の負担を軽減しつつ、正確な記録を残すことができます。

インフォームドコンセントと患者への説明

診療記録には、インフォームドコンセント（説明と同意）の取得も含まれます。桐生先生は、患者に対して専門用語を避け、わかりやすい言葉で説明することの重要性を強調しています。たとえば、「今日は神経の治療が終わったので、歯の根に薬を詰めます」というように、患者が理解しやすい言葉を使って説明することが大切です。

また、治療のリスクや副作用についても具体的に説明し、患者の理解度を確認することが推奨されています。特に大きな治療や高リスクの治療に関しては、書面での同意を得ることや、家族の同席を求めることも必要です。

まとめ

桐生先生の講義第5章では、診療記録の適切な記載が法的リスクの回避や患者との信頼構築に欠かせない要素であることが強調されています。SOAP記載法やAI技術の活用による効率化、インフォームドコンセントの重要性など、実践的な知識が多く盛り込まれており、歯科医療従事者にとって非常に参考になる内容となっています。

以上が、この動画の内容のまとめです。診療記録の重要性を理解し、適切な記録を行うことで、患者との信頼関係を築き、法的リスクを回避することができます。