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非切削治療とデジタル技術の導入：保険適用の新たな可能性

非切削治療とデジタル技術の導入：保険適用の新たな可能性

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講師: 桐生賢太
つむぎ歯科クリニック院長

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#集患・経営・管理・人材

動画時間：00:17:36

講師紹介　桐生賢太

桐生賢太
つむぎ歯科クリニック院長
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こんな方におすすめ

桐生先生の第5章の講義

桐生先生の第5章の講義では、歯科診療における「診療記録（カルテ）の重要性」について深く掘り下げています。この講義では、診療記録が持つ役割と、適切に記載するための具体的な方法が解説されています。

診療記録の重要性と適切な記載の必要性

まず、保険診療を行う上で診療記録の適切な記載が必要不可欠であることが強調されています。診療記録は、治療計画や診療経過を正確に把握し、第三者からの指導や監査、また患者とのトラブル時にも証拠として重要な役割を果たします。そのため、桐生先生は、診療記録を「正確に」「遅延なく」記載することの大切さを強調しています。

算定要件と法的リスクの回避

特に、医学管理の項目においては、診療記録に何を記載するべきかが明確に定められているため、記録が不十分だと「算定要件を満たしていない」と判断され、指摘や監査の対象になるリスクがあります。このため、診療記録は法的リスクを回避し、自らの身を守るためにも詳細かつ正確に記載することが求められます。

SOAP記載法の導入

また、診療記録を記載する際に「SOAP（ソープ）記載法」というアプローチを取り入れることが推奨されています。SOAP記載法とは、患者の主訴（S）、観察された客観的情報（O）、診断評価（A）、治療計画（P）の4つの要素を整理して記載する方法であり、これによって診療の効果を客観的に評価しやすくなります。この記載方法を取り入れることで、他職種の医療スタッフとのコミュニケーションも円滑になり、チーム医療の実現にもつながります。

AI技術の活用と音声入力

さらに、桐生先生はAI技術の活用についても触れています。診療記録の効率化のために、チャットGPTを活用した音声入力の導入が紹介されています。音声入力を使用することで、診療中のやりとりや患者の反応をリアルタイムで記録し、後でSOAP形式に自動変換できるため、多忙な診療現場での負担軽減に役立ちます。ただし、患者の個人情報の取り扱いには十分な注意が必要です。

インフォームドコンセントの重要性

最後に、診療記録の適切な記載が、患者への説明やインフォームドコンセントの取得においても非常に重要であると説明されています。特に、保険診療では、患者に対して治療内容をわかりやすい言葉で説明し、リスクや副作用についても具体的に伝え、患者が納得するよう努める必要があります。また、患者が自身の選択を正解と感じられるようにフォローすることも、患者との信頼関係を築く上で欠かせない要素とされています。

動画の紹介

この動画は、保険診療を行う歯科医師や歯科衛生士におすすめです。特に、診療記録の法的側面や正確な記載方法、患者との信頼関係構築を意識して業務を行いたい方に役立ちます。また、電子カルテやAIの導入を検討している歯科医院にも参考になる内容です。

動画内容

診療記録の重要性

桐生先生は、診療記録の正確な記載が保険診療を行う上での基本であり、法律的なリスクを回避するための手段であることを強調しています。保険診療を行う際には、カルテの記載内容が診療の証明となり、指導や監査の場面で唯一の証拠となります。このため、診療記録は「正確で遅延なく記載すること」が不可欠です。

また、桐生先生は、カルテに記載するべき内容が「保険診療の点数表の解釈」に明記されていることを説明し、その内容を遵守する必要性を強調しています。例えば、歯科疾患管理料を算定する際には、何を記載しなければならないかが細かく規定されており、記録が不十分だと要件を満たしていないと判断され、査定の対象となる可能性があります。これは、患者への説明や合意の記録が不十分であった場合も同様です。

法的リスクの回避と患者との信頼関係の構築

診療記録は法的な証拠にもなりますが、それ以上に患者との信頼関係を築くための手段でもあります。特に、患者が受けた治療内容について明確に記録しておくことで、万が一トラブルが発生した際にも、適切な対応が可能です。桐生先生は、診療記録を詳細に記載することが、自らの身を守るためにも重要であると述べています。

また、勤務医がいる場合は、診療記録のチェックを定期的に行い、教育の一環として記録の正確さを維持することが推奨されています。電子カルテの導入や診療記録の効率化についても言及されており、技術の進化に対応する重要性が強調されています。

SOAP記載法の導入とその効果

診療記録を正確に記載するための方法として、「SOAP記載法」が紹介されています。この記載法は、患者の主訴（S）、観察された客観的情報（O）、診断評価（A）、治療計画（P）を順に整理して記載する方法です。具体的な患者の状況を正確に把握し、治療の効果を評価しやすくするために、この形式は非常に有効です。

AI技術の活用と効率化

桐生先生は、AI技術の活用についても触れています。診療記録の効率化のために、音声入力を利用して記録を行う方法が紹介されています。チャットGPTなどの音声入力機能を使用し、診療中のやりとりをリアルタイムで文字化し、後でSOAP形式に変換するという手法です。この方法を取り入れることで、診療の負担を軽減しつつ、正確な記録を残すことができます。

インフォームドコンセントと患者への説明

診療記録には、インフォームドコンセント（説明と同意）の取得も含まれます。桐生先生は、患者に対して専門用語を避け、わかりやすい言葉で説明することの重要性を強調しています。たとえば、「今日は神経の治療が終わったので、歯の根に薬を詰めます」というように、患者が理解しやすい言葉を使って説明することが大切です。

また、治療のリスクや副作用についても具体的に説明し、患者の理解度を確認することが推奨されています。特に大きな治療や高リスクの治療に関しては、書面での同意を得ることや、家族の同席を求めることも必要です。

まとめ

桐生先生の講義第5章では、診療記録の適切な記載が法的リスクの回避や患者との信頼構築に欠かせない要素であることが強調されています。SOAP記載法やAI技術の活用による効率化、インフォームドコンセントの重要性など、実践的な知識が多く盛り込まれており、歯科医療従事者にとって非常に参考になる内容となっています。

以上が、この動画の内容のまとめです。診療記録の重要性を理解し、適切な記録を行うことで、患者との信頼関係を築き、法的リスクを回避することができます。

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