Step3 介護保険の仕組みと算定要件の基本

動画内容

訪問栄養指導の制度理解：医療保険と介護保険の区別と算定のルール

本コンテンツは、歯科医院が在宅訪問栄養食事指導を適切に提供し、かつ介護報酬を正確に得るために必要な介護保険制度の仕組みと、管理栄養士の居宅療養管理指導（居宅療養管理指導Ⅱ）の算定要件のルールを解説します。

介護保険と医療保険の対象者と所属の違い

歯科管理栄養士が算定できるのは介護保険の「居宅療養管理指導」であり、医療保険（在宅患者訪問栄養食事指導）は歯科医院の管理栄養士は算定対象外であることを強調。介護保険の対象者は、原則65歳以上の要介護・要支援認定者ですが、40〜64歳でも特定疾病（16種類）により要介護状態となった場合は特例的に介護認定を受けられるため、これらの対象者を逃さない知識が重要です。

また、介護保険サービスは、利用者が1〜3割を負担し、残りを市町村（保険者）がサービス提供事業所に支払う仕組みであり、この要介護認定は、介護の手間（基準時間）を合算し、要支援1から要介護5まで判定されることが分かりやすく解説されています。

区分支給限度基準額と「枠外サービス」の利点

介護サービスには、介護度に応じて利用できるサービス量の上限（区分支給限度基準額）が定められています。しかし、管理栄養士の居宅療養管理指導は、医師の診察や薬剤師の服薬指導と同様に、専門職による非代替サービス（他に代えが効かないサービス）に位置づけられています。

ケアマネジャーへの交渉材料

この枠外サービスである点は非常に重要です。他の介護サービスを限界まで利用し、限度額を超えてしまいそうな患者に対しても、居宅療養管理指導は限度額の適用を受けず、利用者は自己負担割合（1割〜3割）のみで利用可能となります。ケアマネジャーが「これ以上サービスを追加すると自費になる」と判断するケースがあるため、この「枠外」という知識は、歯科管理栄養士がサービス利用を提案する際の重要なアドバンテージとなります。

正確な算定のための要件詳細

居宅療養管理指導の算定要件は以下の通りです。

• 対象者： 介護保険認定者、通院困難なもの、特別食（糖尿病食、腎臓病食、低栄養食など）提供の必要性がある、または低栄養状態であると医師が判断した場合。
• 指示者： 計画的な医学管理を行っている医科の主治医（歯科医師ではない）。
• 算定項目： 歯科管理栄養士は「居宅療養管理指導Ⅱ」を選択（主治医と同一診療所に所属していないため）。
• 単位数： 単一建物居住者1人あたり525単位（同一建物内の人数が増えるほど単位数は減少）。
• 実施内容： 医師の指示に基づき、栄養ケア計画を作成し交付。その計画に従った情報提供・栄養食事相談・助言を30分以上実施。
• 回数： 原則月2回を限度とする（医師の許可があれば追加可能）。

これらのルールを厳守しないと、不正請求とみなされ、報酬の返還（返戻）を求められるリスクがあるため、厚生労働省の留意事項通知などの最新情報を確認することが不可欠です。正確な知識とルール順守が、在宅医療における歯科管理栄養士の活動の継続性を保証します。